引言：基于風(fēng)險(xiǎn)的管理是近年管理界的主流趨勢，風(fēng)險(xiǎn)也是ISO13485認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)及認(rèn)證活動(dòng)管控的最重要事項(xiàng)之一，也是醫(yī)療器械安全有效性管理的核心之一。

      風(fēng)險(xiǎn)管理是用于風(fēng)險(xiǎn)分析、評(píng)價(jià)、控制和監(jiān)視工作的管理方針、程序及其實(shí)踐的系統(tǒng)運(yùn)用，貫穿于醫(yī)療器械從設(shè)計(jì)開發(fā)過程的初始概念至最終停用和處置的全生命周期，在保障醫(yī)療器械產(chǎn)品臨床使用安全性和有效性上得到了全面的應(yīng)用。醫(yī)療器械作為應(yīng)用于人體的醫(yī)療用品，應(yīng)保證臨床產(chǎn)品應(yīng)用對(duì)患者受益大于風(fēng)險(xiǎn)，在為患者帶來臨床受益的同時(shí)，最大程度控制器械在應(yīng)用中可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療器械監(jiān)管法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)等構(gòu)成的醫(yī)療器械性能評(píng)價(jià)體系對(duì)醫(yī)療器械性能評(píng)價(jià)進(jìn)行了較為完善的規(guī)定和要求。本文對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理在醫(yī)療器械性能評(píng)價(jià)的應(yīng)用從法規(guī)要求、質(zhì)量管理體系、產(chǎn)品性能評(píng)價(jià)體系構(gòu)建等方面進(jìn)行淺析，希望能為醫(yī)療器械監(jiān)管科學(xué)研究和風(fēng)險(xiǎn)精準(zhǔn)控制的醫(yī)療器械性能評(píng)價(jià)體系構(gòu)建提供參考。
　　一、風(fēng)險(xiǎn)管理應(yīng)貫穿醫(yī)療器械全生命周期
　　風(fēng)險(xiǎn)管理理念與質(zhì)量管理體系的融合形成了保障醫(yī)療器械產(chǎn)品安全性和有效性的科學(xué)手段，風(fēng)險(xiǎn)因素識(shí)別分析、風(fēng)險(xiǎn)控制、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)在產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)的策劃、設(shè)計(jì)開發(fā)、生產(chǎn)交付和上市后信息收集中進(jìn)行了應(yīng)用，上市后信息在風(fēng)險(xiǎn)因素識(shí)別中的作用也得到了越來越多的重視，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療器械全生命周期風(fēng)險(xiǎn)可控的識(shí)別、控制和風(fēng)險(xiǎn)可接受性評(píng)估。
　　在醫(yī)療器械全生命周期中，設(shè)計(jì)開發(fā)策劃、輸入、輸出，以及驗(yàn)證、確認(rèn)、轉(zhuǎn)換過程均需要產(chǎn)品性能評(píng)價(jià)方法的支持，風(fēng)險(xiǎn)管理中對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別質(zhì)量決定了產(chǎn)品性能評(píng)價(jià)方法構(gòu)建的科學(xué)性和適合性，因此在風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃時(shí)應(yīng)在醫(yī)療器械風(fēng)險(xiǎn)分析過程中對(duì)風(fēng)險(xiǎn)充分識(shí)別。法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、同類產(chǎn)品信息（原材料、生產(chǎn)工藝、結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)等開發(fā)產(chǎn)品類似設(shè)計(jì)在人體應(yīng)用歷史）等在長期醫(yī)療器械管理中積累的認(rèn)識(shí)對(duì)產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)具有重要的幫助作用，其中影響到產(chǎn)品關(guān)鍵性能的共性要求，基于對(duì)滿足產(chǎn)品臨床應(yīng)用需要被列入強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)計(jì)和開發(fā)輸入應(yīng)能夠充分的、全面的對(duì)產(chǎn)品相關(guān)要求和臨床風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行識(shí)別。
　　行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)YY/T 0316-2016《醫(yī)療器械風(fēng)險(xiǎn)管理對(duì)醫(yī)療器械的應(yīng)用》中對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的分析，要求制造商應(yīng)識(shí)別可能影響醫(yī)療器械安全的定性和定量特征并形成文件，并對(duì)已識(shí)別的危險(xiǎn)情況都應(yīng)利用可獲得的資料或數(shù)據(jù)估計(jì)與其相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)。標(biāo)準(zhǔn)還對(duì)用于風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)的常用資料做了介紹，分別為已發(fā)布的標(biāo)準(zhǔn)、科學(xué)技術(shù)資料、已在使用中的類似醫(yī)療器械的現(xiàn)場資料（包括已公布的事故報(bào)告）、由典型使用者進(jìn)行的可用性實(shí)驗(yàn)、臨床證據(jù)、適當(dāng)?shù)恼{(diào)研結(jié)果、專家意見、外部質(zhì)量評(píng)定情況。將識(shí)別的風(fēng)險(xiǎn)隱私通過風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)、風(fēng)險(xiǎn)控制、剩余風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)、風(fēng)險(xiǎn)/受益分析，經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)控制的完整性評(píng)價(jià)和綜合剩余風(fēng)險(xiǎn)的可接受性評(píng)價(jià)，在所有的風(fēng)險(xiǎn)控制措施已經(jīng)實(shí)施并驗(yàn)證后，利用風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃中的準(zhǔn)則決定醫(yī)療器械造成的綜合剩余風(fēng)險(xiǎn)是否可接受，形成風(fēng)險(xiǎn)管理報(bào)告。
　　設(shè)計(jì)和開發(fā)作為產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)的重要過程，《醫(yī)療器械注冊(cè)管理辦法》中規(guī)定醫(yī)療器械注冊(cè)申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)建立與產(chǎn)品研制、生產(chǎn)有關(guān)的質(zhì)量管理體系，并保持有效運(yùn)行。在對(duì)醫(yī)療器械產(chǎn)品性能評(píng)價(jià)時(shí)，設(shè)計(jì)和開發(fā)輸入質(zhì)量越來越受到重視，其涉及到產(chǎn)品的工作原理、結(jié)構(gòu)組成、制造材料、性能指標(biāo)、作用方式以及適用范圍設(shè)定的科學(xué)性和支持依據(jù)的充分性。將與有充分臨床應(yīng)用歷史數(shù)據(jù)支撐的同類或前代產(chǎn)品相同的作用方式、材料、結(jié)構(gòu)等特征，通過對(duì)同類產(chǎn)品信息（性能指標(biāo)和臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)）的輸入，從而更為客觀、準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)產(chǎn)品臨床應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)，避免將過多已經(jīng)有同類產(chǎn)品數(shù)據(jù)支持的風(fēng)險(xiǎn)因素作為敞口風(fēng)險(xiǎn)，依賴具有局限性的產(chǎn)品性能研究、臨床評(píng)價(jià)過程來論證產(chǎn)品臨床應(yīng)有的安全性和有效性，造成研究工作的重復(fù)低效開展。牛頓富有哲理的名言“如果說我看得比別人更遠(yuǎn)些，那是因?yàn)槲艺驹诰奕说募绨蛏稀?，在醫(yī)療器械產(chǎn)品風(fēng)險(xiǎn)管理上也適用，在進(jìn)行醫(yī)療器械產(chǎn)品性能評(píng)價(jià)時(shí)，要注重對(duì)同類/前代產(chǎn)品進(jìn)行充分的輸入，將同類/前代產(chǎn)品作為設(shè)計(jì)依據(jù)的要素通過同類產(chǎn)品數(shù)據(jù)論證產(chǎn)品臨床應(yīng)用的安全性和有效性，有針對(duì)性地準(zhǔn)確控制產(chǎn)品風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療器械產(chǎn)品性能評(píng)價(jià)過程中設(shè)計(jì)和開發(fā)輸入的充分性，同樣對(duì)產(chǎn)品創(chuàng)新部分風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別也具有重要作用，深入掌握和理解同類/前代產(chǎn)品中研究成果，才能更好掌握材料、結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)、生產(chǎn)工藝等產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)要素與產(chǎn)品臨床使用安全性有效性的關(guān)系。
　　對(duì)于上市后醫(yī)療器械臨床應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)管理，行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)YY/T 0316-2016《醫(yī)療器械風(fēng)險(xiǎn)管理對(duì)醫(yī)療器械的應(yīng)用》要求建立、形成文件并保持一個(gè)系統(tǒng)，以便收集和評(píng)審醫(yī)療器械相關(guān)信息，并注意對(duì)類似醫(yī)療器械公開信息的收集和評(píng)審，將收集的數(shù)據(jù)用于對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理活動(dòng)的評(píng)價(jià)。設(shè)計(jì)和開發(fā)過程的驗(yàn)證、確認(rèn)等研究，具有抽樣的特征，易受到主觀因素、操作規(guī)范性的影響，與此相比，上市后臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)具有數(shù)據(jù)量大、能準(zhǔn)確反應(yīng)臨床應(yīng)用實(shí)際，可以作為對(duì)醫(yī)療器械產(chǎn)品的全生命周期風(fēng)險(xiǎn)管理的有益補(bǔ)充。同時(shí)收集的產(chǎn)品臨床應(yīng)用反饋可用于產(chǎn)品再次改進(jìn)設(shè)計(jì)的設(shè)計(jì)依據(jù)和臨床應(yīng)用新需求的設(shè)計(jì)輸入，不斷實(shí)現(xiàn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)的迭代升級(jí)。真實(shí)世界數(shù)據(jù)可避免傳統(tǒng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)樣本規(guī)模受限、臨床方案排除的某些風(fēng)險(xiǎn)因素可能給器械臨床應(yīng)用帶來的風(fēng)險(xiǎn)，以及在解決臨床使用可及性方面被相關(guān)研究機(jī)構(gòu)研究和應(yīng)用，其在醫(yī)療器械產(chǎn)品風(fēng)險(xiǎn)管理中的作用日益受到重視。
　　二、構(gòu)建科學(xué)高效風(fēng)險(xiǎn)管理的醫(yī)療器械產(chǎn)品性能評(píng)價(jià)體系
　　醫(yī)療器械產(chǎn)品的設(shè)計(jì)和開發(fā)過程中，隨著新材料、新技術(shù)的不斷引入應(yīng)用和新的臨床需求提出，新開發(fā)的產(chǎn)品會(huì)具有與前代/同類已上市產(chǎn)品不同的特征，對(duì)其風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、控制和評(píng)價(jià)需要在現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)控指標(biāo)的基礎(chǔ)上，構(gòu)建能夠適應(yīng)科學(xué)高效風(fēng)險(xiǎn)管理的產(chǎn)品性能評(píng)價(jià)體系。
　　在性能評(píng)價(jià)體系構(gòu)建中，風(fēng)洞實(shí)驗(yàn)將飛行器或物體周圍空氣實(shí)際流動(dòng)狀態(tài)，以在等效性模型加載各項(xiàng)條件的形式，在人工產(chǎn)生和控制氣流的實(shí)驗(yàn)環(huán)境下仿真模擬，實(shí)現(xiàn)了對(duì)氣動(dòng)、結(jié)構(gòu)、材料、工藝、熱力學(xué)等多個(gè)學(xué)科領(lǐng)域技術(shù)進(jìn)行系統(tǒng)集成，可量度氣流對(duì)實(shí)體的作用效果和觀察物理現(xiàn)象的空氣動(dòng)力實(shí)驗(yàn)工具，隨著工業(yè)空氣動(dòng)力學(xué)的發(fā)展，其在交通運(yùn)輸、房屋建筑、風(fēng)能利用等領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，并對(duì)其它性能評(píng)價(jià)體系構(gòu)建提供了較好的參考價(jià)值[1]。
　　新原理、新材料、新結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)、新工藝等不斷在醫(yī)療器械創(chuàng)新中研究和應(yīng)用，臨床使用方法、作用方式也在不斷改進(jìn)，在醫(yī)療器械產(chǎn)品性能評(píng)價(jià)體系構(gòu)建中可參照風(fēng)洞理論體系，結(jié)合識(shí)別的新引入風(fēng)險(xiǎn)，構(gòu)建能夠反映臨床應(yīng)用實(shí)際、考量多因素交互作用、可穩(wěn)定準(zhǔn)確輸出評(píng)價(jià)結(jié)果的性能評(píng)價(jià)體系和評(píng)價(jià)模型。評(píng)價(jià)體系和模型的構(gòu)建可充分利用已有數(shù)據(jù)，將已有研究數(shù)據(jù)在驗(yàn)證后形成性能指標(biāo)體系。同時(shí)，評(píng)價(jià)體系的構(gòu)建將對(duì)數(shù)據(jù)的有效積累和輸出結(jié)果的評(píng)價(jià)分析提供平臺(tái)支持。
　　評(píng)價(jià)體系和評(píng)價(jià)模型輸出結(jié)果與臨床應(yīng)用反饋進(jìn)行比對(duì)，通過對(duì)評(píng)價(jià)體系中加載條件和參數(shù)設(shè)定的改進(jìn)和完善，使評(píng)價(jià)體系對(duì)臨床應(yīng)用的預(yù)測能力逐步提升。產(chǎn)品的性能指標(biāo)是臨床使用性能的決定因素之一，對(duì)其的研究和數(shù)據(jù)積累將有利于對(duì)產(chǎn)品設(shè)計(jì)的原理和要求的認(rèn)識(shí)，提升產(chǎn)品設(shè)計(jì)的針對(duì)性、合理性和科學(xué)性。
　　三、歐美國家醫(yī)療器械評(píng)價(jià)中對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理應(yīng)用的借鑒
　　面對(duì)醫(yī)療器械新材料、新技術(shù)創(chuàng)新應(yīng)用的蓬勃發(fā)展和更好保障醫(yī)療器械安全性和有效性，滿足臨床可及性的要求，歐美等國家的監(jiān)管模式也不斷進(jìn)行改進(jìn)和探索，其中對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的有效控制是行業(yè)監(jiān)管和產(chǎn)品性能評(píng)價(jià)過程中重要考量點(diǎn)。
　　美國FDA在2016年更新了《醫(yī)療器械上市前批準(zhǔn)（PMA）和分類界定中風(fēng)險(xiǎn)受益評(píng)估考量因素指導(dǎo)原則》，該指導(dǎo)原則將醫(yī)療器械產(chǎn)品在臨床應(yīng)用中的風(fēng)險(xiǎn)受益對(duì)比、支持證據(jù)強(qiáng)度、同類產(chǎn)品風(fēng)險(xiǎn)受益情況等方面內(nèi)容用于對(duì)醫(yī)療器械性能評(píng)價(jià)，并可將上市后數(shù)據(jù)應(yīng)用于受益風(fēng)險(xiǎn)判定，制定了提高評(píng)價(jià)科學(xué)性的受益風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作清單，導(dǎo)則體現(xiàn)了風(fēng)險(xiǎn)管理在醫(yī)療器械性能評(píng)價(jià)的重要作用[2-4]。在性能評(píng)價(jià)體系構(gòu)建用于風(fēng)險(xiǎn)受益評(píng)價(jià)方面，該導(dǎo)則指出基于臨床試驗(yàn)可能的局限性，在對(duì)器械最差情形型號(hào)產(chǎn)品和長期使用性能等方面更傾向于通過性能評(píng)價(jià)體系中功能試驗(yàn)來進(jìn)行產(chǎn)品臨床受益風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，體現(xiàn)了針對(duì)性識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)的重要性，精準(zhǔn)的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別更有助于通過有效的研究實(shí)現(xiàn)科學(xué)高效的風(fēng)險(xiǎn)管理。美國FDA還將受益風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)用于臨床試驗(yàn)開展、尚無有效治療手段相關(guān)醫(yī)療器械評(píng)價(jià)、產(chǎn)品安全性提升“STeP”等方面[5-6]。
　　歐盟2017年發(fā)布的醫(yī)療器械監(jiān)管法規(guī)（REGULATION (EU) 2017/745）要求風(fēng)險(xiǎn)管理體系應(yīng)能在器械的臨床評(píng)估過程應(yīng)用并與其保持一致，將醫(yī)療器械臨床使用風(fēng)險(xiǎn)管理增加到臨床研究、臨床評(píng)估和上市后臨床跟蹤中，風(fēng)險(xiǎn)管理和臨床評(píng)價(jià)過程應(yīng)相互依存，并定期更新。新法規(guī)要求醫(yī)療器械生產(chǎn)商收集上市后臨床數(shù)據(jù)定期更新臨床評(píng)估報(bào)告來管理產(chǎn)品臨床應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)，讓風(fēng)險(xiǎn)管理在臨床評(píng)價(jià)中的應(yīng)用貫穿于醫(yī)療器械全生命周期。歐盟醫(yī)療器械監(jiān)管法規(guī)更加重視醫(yī)療器械產(chǎn)品風(fēng)險(xiǎn)管理，對(duì)在醫(yī)療器械全生命周期應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)管理的要求進(jìn)一步加強(qiáng)。
　　目前國家藥監(jiān)局圍繞審評(píng)審批制度改革，開展監(jiān)管科學(xué)研究，通過新標(biāo)準(zhǔn)、新工具和新方法等系列創(chuàng)新，提高審評(píng)審批質(zhì)量和效率，營造利于創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)發(fā)展的良好監(jiān)管生態(tài)環(huán)境。風(fēng)險(xiǎn)管理應(yīng)與質(zhì)量管理體系、產(chǎn)品性能評(píng)價(jià)體系構(gòu)建有機(jī)結(jié)合，應(yīng)用于醫(yī)療器械性能評(píng)價(jià)過程，通過風(fēng)險(xiǎn)管理的應(yīng)用，建立更為精準(zhǔn)的風(fēng)險(xiǎn)控制方法和模式，在減少低效重復(fù)性研究評(píng)價(jià)工作、縮減產(chǎn)品性能評(píng)價(jià)時(shí)間的同時(shí)，更為高效、準(zhǔn)確的實(shí)現(xiàn)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、控制和剩余風(fēng)險(xiǎn)的可接受性評(píng)價(jià)。通過醫(yī)療器械產(chǎn)品風(fēng)險(xiǎn)精準(zhǔn)控制的性能評(píng)價(jià)體系建設(shè)，提升科研成果轉(zhuǎn)化效率、推動(dòng)醫(yī)療器械行業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展和醫(yī)療器械產(chǎn)品供給側(cè)改革，更好服務(wù)于公眾的醫(yī)療和健康需求。

    近幾年，我們看到的多數(shù)處罰公告，都可歸結(jié)為企業(yè)ISO13485認(rèn)證體系執(zhí)行缺陷，更進(jìn)一步，我們可以認(rèn)為是有關(guān)醫(yī)療器械風(fēng)險(xiǎn)管理的缺失。