引言：基于風險的管理是近年管理界的主流趨勢，風險也是ISO13485認證標準及認證活動管控的最重要事項之一，也是醫(yī)療器械安全有效性管理的核心之一。

      風險管理是用于風險分析、評價、控制和監(jiān)視工作的管理方針、程序及其實踐的系統(tǒng)運用，貫穿于醫(yī)療器械從設(shè)計開發(fā)過程的初始概念至最終停用和處置的全生命周期，在保障醫(yī)療器械產(chǎn)品臨床使用安全性和有效性上得到了全面的應(yīng)用。醫(yī)療器械作為應(yīng)用于人體的醫(yī)療用品，應(yīng)保證臨床產(chǎn)品應(yīng)用對患者受益大于風險，在為患者帶來臨床受益的同時，最大程度控制器械在應(yīng)用中可能帶來的風險。醫(yī)療器械監(jiān)管法規(guī)、標準等構(gòu)成的醫(yī)療器械性能評價體系對醫(yī)療器械性能評價進行了較為完善的規(guī)定和要求。本文對風險管理在醫(yī)療器械性能評價的應(yīng)用從法規(guī)要求、質(zhì)量管理體系、產(chǎn)品性能評價體系構(gòu)建等方面進行淺析，希望能為醫(yī)療器械監(jiān)管科學(xué)研究和風險精準控制的醫(yī)療器械性能評價體系構(gòu)建提供參考。
　　一、風險管理應(yīng)貫穿醫(yī)療器械全生命周期
　　風險管理理念與質(zhì)量管理體系的融合形成了保障醫(yī)療器械產(chǎn)品安全性和有效性的科學(xué)手段，風險因素識別分析、風險控制、風險評價在產(chǎn)品實現(xiàn)的策劃、設(shè)計開發(fā)、生產(chǎn)交付和上市后信息收集中進行了應(yīng)用，上市后信息在風險因素識別中的作用也得到了越來越多的重視，實現(xiàn)了醫(yī)療器械全生命周期風險可控的識別、控制和風險可接受性評估。
　　在醫(yī)療器械全生命周期中，設(shè)計開發(fā)策劃、輸入、輸出，以及驗證、確認、轉(zhuǎn)換過程均需要產(chǎn)品性能評價方法的支持，風險管理中對風險的識別質(zhì)量決定了產(chǎn)品性能評價方法構(gòu)建的科學(xué)性和適合性，因此在風險管理計劃時應(yīng)在醫(yī)療器械風險分析過程中對風險充分識別。法規(guī)、標準、同類產(chǎn)品信息（原材料、生產(chǎn)工藝、結(jié)構(gòu)設(shè)計等開發(fā)產(chǎn)品類似設(shè)計在人體應(yīng)用歷史）等在長期醫(yī)療器械管理中積累的認識對產(chǎn)品實現(xiàn)具有重要的幫助作用，其中影響到產(chǎn)品關(guān)鍵性能的共性要求，基于對滿足產(chǎn)品臨床應(yīng)用需要被列入強制性標準，設(shè)計和開發(fā)輸入應(yīng)能夠充分的、全面的對產(chǎn)品相關(guān)要求和臨床風險因素進行識別。
　　行業(yè)標準YY/T 0316-2016《醫(yī)療器械風險管理對醫(yī)療器械的應(yīng)用》中對風險的分析，要求制造商應(yīng)識別可能影響醫(yī)療器械安全的定性和定量特征并形成文件，并對已識別的危險情況都應(yīng)利用可獲得的資料或數(shù)據(jù)估計與其相關(guān)的風險。標準還對用于風險估計的常用資料做了介紹，分別為已發(fā)布的標準、科學(xué)技術(shù)資料、已在使用中的類似醫(yī)療器械的現(xiàn)場資料（包括已公布的事故報告）、由典型使用者進行的可用性實驗、臨床證據(jù)、適當?shù)恼{(diào)研結(jié)果、專家意見、外部質(zhì)量評定情況。將識別的風險隱私通過風險評價、風險控制、剩余風險評價、風險/受益分析，經(jīng)風險控制的完整性評價和綜合剩余風險的可接受性評價，在所有的風險控制措施已經(jīng)實施并驗證后，利用風險管理計劃中的準則決定醫(yī)療器械造成的綜合剩余風險是否可接受，形成風險管理報告。
　　設(shè)計和開發(fā)作為產(chǎn)品實現(xiàn)的重要過程，《醫(yī)療器械注冊管理辦法》中規(guī)定醫(yī)療器械注冊申請人應(yīng)當建立與產(chǎn)品研制、生產(chǎn)有關(guān)的質(zhì)量管理體系，并保持有效運行。在對醫(yī)療器械產(chǎn)品性能評價時，設(shè)計和開發(fā)輸入質(zhì)量越來越受到重視，其涉及到產(chǎn)品的工作原理、結(jié)構(gòu)組成、制造材料、性能指標、作用方式以及適用范圍設(shè)定的科學(xué)性和支持依據(jù)的充分性。將與有充分臨床應(yīng)用歷史數(shù)據(jù)支撐的同類或前代產(chǎn)品相同的作用方式、材料、結(jié)構(gòu)等特征，通過對同類產(chǎn)品信息（性能指標和臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)）的輸入，從而更為客觀、準確地評價產(chǎn)品臨床應(yīng)用風險，避免將過多已經(jīng)有同類產(chǎn)品數(shù)據(jù)支持的風險因素作為敞口風險，依賴具有局限性的產(chǎn)品性能研究、臨床評價過程來論證產(chǎn)品臨床應(yīng)有的安全性和有效性，造成研究工作的重復(fù)低效開展。牛頓富有哲理的名言“如果說我看得比別人更遠些，那是因為我站在巨人的肩膀上”，在醫(yī)療器械產(chǎn)品風險管理上也適用，在進行醫(yī)療器械產(chǎn)品性能評價時，要注重對同類/前代產(chǎn)品進行充分的輸入，將同類/前代產(chǎn)品作為設(shè)計依據(jù)的要素通過同類產(chǎn)品數(shù)據(jù)論證產(chǎn)品臨床應(yīng)用的安全性和有效性，有針對性地準確控制產(chǎn)品風險。醫(yī)療器械產(chǎn)品性能評價過程中設(shè)計和開發(fā)輸入的充分性，同樣對產(chǎn)品創(chuàng)新部分風險的識別也具有重要作用，深入掌握和理解同類/前代產(chǎn)品中研究成果，才能更好掌握材料、結(jié)構(gòu)設(shè)計、生產(chǎn)工藝等產(chǎn)品實現(xiàn)要素與產(chǎn)品臨床使用安全性有效性的關(guān)系。
　　對于上市后醫(yī)療器械臨床應(yīng)用風險管理，行業(yè)標準YY/T 0316-2016《醫(yī)療器械風險管理對醫(yī)療器械的應(yīng)用》要求建立、形成文件并保持一個系統(tǒng)，以便收集和評審醫(yī)療器械相關(guān)信息，并注意對類似醫(yī)療器械公開信息的收集和評審，將收集的數(shù)據(jù)用于對風險管理活動的評價。設(shè)計和開發(fā)過程的驗證、確認等研究，具有抽樣的特征，易受到主觀因素、操作規(guī)范性的影響，與此相比，上市后臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)具有數(shù)據(jù)量大、能準確反應(yīng)臨床應(yīng)用實際，可以作為對醫(yī)療器械產(chǎn)品的全生命周期風險管理的有益補充。同時收集的產(chǎn)品臨床應(yīng)用反饋可用于產(chǎn)品再次改進設(shè)計的設(shè)計依據(jù)和臨床應(yīng)用新需求的設(shè)計輸入，不斷實現(xiàn)產(chǎn)品設(shè)計的迭代升級。真實世界數(shù)據(jù)可避免傳統(tǒng)隨機對照臨床試驗樣本規(guī)模受限、臨床方案排除的某些風險因素可能給器械臨床應(yīng)用帶來的風險，以及在解決臨床使用可及性方面被相關(guān)研究機構(gòu)研究和應(yīng)用，其在醫(yī)療器械產(chǎn)品風險管理中的作用日益受到重視。
　　二、構(gòu)建科學(xué)高效風險管理的醫(yī)療器械產(chǎn)品性能評價體系
　　醫(yī)療器械產(chǎn)品的設(shè)計和開發(fā)過程中，隨著新材料、新技術(shù)的不斷引入應(yīng)用和新的臨床需求提出，新開發(fā)的產(chǎn)品會具有與前代/同類已上市產(chǎn)品不同的特征，對其風險識別、控制和評價需要在現(xiàn)有標準、質(zhì)控指標的基礎(chǔ)上，構(gòu)建能夠適應(yīng)科學(xué)高效風險管理的產(chǎn)品性能評價體系。
　　在性能評價體系構(gòu)建中，風洞實驗將飛行器或物體周圍空氣實際流動狀態(tài)，以在等效性模型加載各項條件的形式，在人工產(chǎn)生和控制氣流的實驗環(huán)境下仿真模擬，實現(xiàn)了對氣動、結(jié)構(gòu)、材料、工藝、熱力學(xué)等多個學(xué)科領(lǐng)域技術(shù)進行系統(tǒng)集成，可量度氣流對實體的作用效果和觀察物理現(xiàn)象的空氣動力實驗工具，隨著工業(yè)空氣動力學(xué)的發(fā)展，其在交通運輸、房屋建筑、風能利用等領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，并對其它性能評價體系構(gòu)建提供了較好的參考價值[1]。
　　新原理、新材料、新結(jié)構(gòu)設(shè)計、新工藝等不斷在醫(yī)療器械創(chuàng)新中研究和應(yīng)用，臨床使用方法、作用方式也在不斷改進，在醫(yī)療器械產(chǎn)品性能評價體系構(gòu)建中可參照風洞理論體系，結(jié)合識別的新引入風險，構(gòu)建能夠反映臨床應(yīng)用實際、考量多因素交互作用、可穩(wěn)定準確輸出評價結(jié)果的性能評價體系和評價模型。評價體系和模型的構(gòu)建可充分利用已有數(shù)據(jù)，將已有研究數(shù)據(jù)在驗證后形成性能指標體系。同時，評價體系的構(gòu)建將對數(shù)據(jù)的有效積累和輸出結(jié)果的評價分析提供平臺支持。
　　評價體系和評價模型輸出結(jié)果與臨床應(yīng)用反饋進行比對，通過對評價體系中加載條件和參數(shù)設(shè)定的改進和完善，使評價體系對臨床應(yīng)用的預(yù)測能力逐步提升。產(chǎn)品的性能指標是臨床使用性能的決定因素之一，對其的研究和數(shù)據(jù)積累將有利于對產(chǎn)品設(shè)計的原理和要求的認識，提升產(chǎn)品設(shè)計的針對性、合理性和科學(xué)性。
　　三、歐美國家醫(yī)療器械評價中對風險管理應(yīng)用的借鑒
　　面對醫(yī)療器械新材料、新技術(shù)創(chuàng)新應(yīng)用的蓬勃發(fā)展和更好保障醫(yī)療器械安全性和有效性，滿足臨床可及性的要求，歐美等國家的監(jiān)管模式也不斷進行改進和探索，其中對風險的有效控制是行業(yè)監(jiān)管和產(chǎn)品性能評價過程中重要考量點。
　　美國FDA在2016年更新了《醫(yī)療器械上市前批準（PMA）和分類界定中風險受益評估考量因素指導(dǎo)原則》，該指導(dǎo)原則將醫(yī)療器械產(chǎn)品在臨床應(yīng)用中的風險受益對比、支持證據(jù)強度、同類產(chǎn)品風險受益情況等方面內(nèi)容用于對醫(yī)療器械性能評價，并可將上市后數(shù)據(jù)應(yīng)用于受益風險判定，制定了提高評價科學(xué)性的受益風險評估工作清單，導(dǎo)則體現(xiàn)了風險管理在醫(yī)療器械性能評價的重要作用[2-4]。在性能評價體系構(gòu)建用于風險受益評價方面，該導(dǎo)則指出基于臨床試驗可能的局限性，在對器械最差情形型號產(chǎn)品和長期使用性能等方面更傾向于通過性能評價體系中功能試驗來進行產(chǎn)品臨床受益風險評估，體現(xiàn)了針對性識別風險的重要性，精準的風險識別更有助于通過有效的研究實現(xiàn)科學(xué)高效的風險管理。美國FDA還將受益風險評估應(yīng)用于臨床試驗開展、尚無有效治療手段相關(guān)醫(yī)療器械評價、產(chǎn)品安全性提升“STeP”等方面[5-6]。
　　歐盟2017年發(fā)布的醫(yī)療器械監(jiān)管法規(guī)（REGULATION (EU) 2017/745）要求風險管理體系應(yīng)能在器械的臨床評估過程應(yīng)用并與其保持一致，將醫(yī)療器械臨床使用風險管理增加到臨床研究、臨床評估和上市后臨床跟蹤中，風險管理和臨床評價過程應(yīng)相互依存，并定期更新。新法規(guī)要求醫(yī)療器械生產(chǎn)商收集上市后臨床數(shù)據(jù)定期更新臨床評估報告來管理產(chǎn)品臨床應(yīng)用風險，讓風險管理在臨床評價中的應(yīng)用貫穿于醫(yī)療器械全生命周期。歐盟醫(yī)療器械監(jiān)管法規(guī)更加重視醫(yī)療器械產(chǎn)品風險管理，對在醫(yī)療器械全生命周期應(yīng)用風險管理的要求進一步加強。
　　目前國家藥監(jiān)局圍繞審評審批制度改革，開展監(jiān)管科學(xué)研究，通過新標準、新工具和新方法等系列創(chuàng)新，提高審評審批質(zhì)量和效率，營造利于創(chuàng)新驅(qū)動發(fā)展的良好監(jiān)管生態(tài)環(huán)境。風險管理應(yīng)與質(zhì)量管理體系、產(chǎn)品性能評價體系構(gòu)建有機結(jié)合，應(yīng)用于醫(yī)療器械性能評價過程，通過風險管理的應(yīng)用，建立更為精準的風險控制方法和模式，在減少低效重復(fù)性研究評價工作、縮減產(chǎn)品性能評價時間的同時，更為高效、準確的實現(xiàn)對風險的識別、控制和剩余風險的可接受性評價。通過醫(yī)療器械產(chǎn)品風險精準控制的性能評價體系建設(shè)，提升科研成果轉(zhuǎn)化效率、推動醫(yī)療器械行業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展和醫(yī)療器械產(chǎn)品供給側(cè)改革，更好服務(wù)于公眾的醫(yī)療和健康需求。

    近幾年，我們看到的多數(shù)處罰公告，都可歸結(jié)為企業(yè)ISO13485認證體系執(zhí)行缺陷，更進一步，我們可以認為是有關(guān)醫(yī)療器械風險管理的缺失。