在中國(guó)， MitraClip System經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣夾及可操控導(dǎo)引導(dǎo)管主要通過提交境外臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行臨床評(píng)價(jià)，還補(bǔ)充了來自文獻(xiàn)的中國(guó)人群、亞太人群的臨床經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，并于2020年6月15日和2021年4月20日獲批。

上海捍宇醫(yī)療科技股份有限公司的二尖瓣夾系統(tǒng)于2023年8月31日批準(zhǔn)上市，該產(chǎn)品通過經(jīng)心尖介入治療方式將二尖瓣夾輸送至二尖瓣瓣葉處，二尖瓣夾經(jīng)超聲引導(dǎo)定位并夾持住二尖瓣的前葉和后葉，使瓣葉緊密對(duì)接，然后操作輸送系統(tǒng)釋放二尖瓣夾，從而達(dá)到降低二尖瓣反流的目的。該產(chǎn)品通過臨床試驗(yàn)路徑進(jìn)行臨床評(píng)價(jià)，采用前瞻性、多中心、單組目標(biāo)值的試驗(yàn)設(shè)計(jì)，以驗(yàn)證該產(chǎn)品的安全性及有效性。試驗(yàn)共入組 102 例受試者。有效性評(píng)價(jià)指標(biāo)包括術(shù)后 360 天時(shí)產(chǎn)品有效率（無死亡、無二尖瓣瓣膜再次手術(shù)發(fā)生率，二尖瓣反流（MR）≤2級(jí)），術(shù)后即刻、術(shù)后 30 天、術(shù)后180 天產(chǎn)品有效率（無死亡、無二尖瓣瓣膜再次手術(shù)發(fā)生率，MR≤2 級(jí)）。安全性評(píng)價(jià)指標(biāo)包括術(shù)后即刻、出院前及 30 天、180 天和 360 天收集并評(píng)價(jià)以下指標(biāo)：通過超聲等記錄的夾合部位發(fā)生的不良事件、患者 NYHA 心功能分級(jí)、實(shí)驗(yàn)室檢查異常及判斷說明等。該臨床試驗(yàn)于2019年啟動(dòng)，當(dāng)時(shí)國(guó)內(nèi)尚無同類產(chǎn)品上市，因此無法使用陽(yáng)性器械進(jìn)行對(duì)照。該產(chǎn)品適用于經(jīng)心臟團(tuán)隊(duì)評(píng)估后認(rèn)為存在外科手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)的患者，因此也無法以外科手術(shù)作為對(duì)照組。

根據(jù)現(xiàn)有經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣夾系統(tǒng)的適用范圍和設(shè)計(jì)特征，對(duì)該類器械的臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)提出如下建議：

（一）對(duì)于適用于經(jīng)心臟團(tuán)隊(duì)評(píng)估后認(rèn)為存在外科手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)，且二尖瓣瓣膜解剖結(jié)構(gòu)適合的退行性二尖瓣反流（MR≥3+）患者的二尖瓣夾合器系統(tǒng)，如參考《醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)指導(dǎo)原則》有合理理由可選擇單組設(shè)計(jì)時(shí)，考慮到單組設(shè)計(jì)實(shí)質(zhì)是將主要評(píng)價(jià)指標(biāo)的試驗(yàn)結(jié)果與已有臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，以評(píng)價(jià)試驗(yàn)器械的有效性/安全性，存在非同期對(duì)照偏倚，包括選擇偏倚、混雜偏倚、測(cè)量偏倚和評(píng)價(jià)偏倚等，因此申請(qǐng)人在選擇單組設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注如下內(nèi)容：

1.試驗(yàn)器械的適用人群、主要評(píng)價(jià)指標(biāo)（如觀察方法、隨訪時(shí)間、判定標(biāo)準(zhǔn)等）需被充分定義且穩(wěn)定，并采取充分的偏倚控制措施。需設(shè)置恰當(dāng)?shù)娜肱艠?biāo)準(zhǔn)，入選標(biāo)準(zhǔn)需保障受試人群對(duì)預(yù)期使用人群的代表性，排除標(biāo)準(zhǔn)旨在盡可能規(guī)范受試者的同質(zhì)性。臨床試驗(yàn)的主要有效性終點(diǎn)建議為術(shù)后 12個(gè)月產(chǎn)品有效率（無死亡、無二尖瓣瓣膜再次手術(shù)發(fā)生，二尖瓣反流（MR）≤2級(jí)），主要安全性終點(diǎn)建議設(shè)為30天內(nèi)的MAEs發(fā)生率。次要評(píng)價(jià)指標(biāo)建議考慮：術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月的MAEs發(fā)生率、術(shù)后30天和6個(gè)月的產(chǎn)品有效率、NYHA心功能分級(jí)、SF36測(cè)量的生活質(zhì)量、6分鐘步行測(cè)試、左心室功能（LVEF左室射血分?jǐn)?shù)、LVEDV左室舒張末容積、LVESV左室收縮末容積、LVIDs左室收縮末內(nèi)徑、LVIDd左室舒張末內(nèi)徑）和心衰再住院情況等。

2.目標(biāo)值的設(shè)定需依據(jù)充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，全面收集具有高質(zhì)量水平及相當(dāng)數(shù)量病例的臨床研究數(shù)據(jù)，并進(jìn)行科學(xué)分析（如Meta分析）。由于單組設(shè)計(jì)可能存在選擇偏倚、混雜偏倚等問題，申請(qǐng)人應(yīng)詳細(xì)比對(duì)臨床試驗(yàn)與用于目標(biāo)值構(gòu)建的臨床研究數(shù)據(jù)的患者基線數(shù)據(jù)，以及各評(píng)價(jià)指標(biāo)定義的一致性（如MAEs和“有效”的定義）。由于單組目標(biāo)值試驗(yàn)無法確證試驗(yàn)器械的優(yōu)效、等效或非劣效，僅能確證試驗(yàn)器械的有效性/安全性達(dá)到專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)公認(rèn)的最低標(biāo)準(zhǔn)，因此，確定的目標(biāo)值需科學(xué)、客觀，包括靶值和單側(cè)置信區(qū)間界限，確保臨床試驗(yàn)可基于充分的樣本量得出產(chǎn)品安全、有效的結(jié)論。

（二）對(duì)于適用于使用最大劑量的指南導(dǎo)向藥物治療后仍有癥狀的中重度或重度繼發(fā)性二尖瓣反流患者的二尖瓣夾合器系統(tǒng)，申請(qǐng)人需開展隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，可選取僅接受指南導(dǎo)向藥物治療（GDMT）或陽(yáng)性器械作為對(duì)照組。

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